En primera instancia es importante resaltar que la experiencia de 10 años en la realización de este procedimiento, nos ha demostrado que es necesario que las punciones de tiroides sean ecoguiadas.
Las características imagenológicas que distinguen a los nódulos benignos de los sospechosos, o claramente malignos, justifican perfectamente el empleo de la ecografía, no solo para aumentar la precisión en el abordaje de la zona que se desea muestrear, sino además para discernir, en el contexto de la enfermedad multinodular, qué nódulo debe ser objeto de dicho muestreo.
Aclarado este punto, y dando por hecho que todas las punciones que realicemos serán guiadas por ecógrafo, continuemos.
Frente a un aumento en el volumen de citologías por PAAF de la Glándula Tiroides y la implementación de nuevas pautas para la clasificación de la patología tiroidea, aumenta asimismo el interés de los profesionales en el área de la Citopatología por adentrarse en el conocimiento de la técnica y las claves para realizar una correcta interpretación de este tipo de muestras.
Está de más decir que aparte de escasa, la literatura concerniente a este tema es costosa, sin mencionar el hecho de que son pocas las referencias que se hacen de la experiencia latinoamericana en este campo.
Cada equipo de profesionales que labora en el área de la patología tiroidea, de acuerdo a sus realidades específicas, desarrolla una Técnica de Punción particular, que si bien parte de las generalidades que dicta la teoría, termina siendo siempre diferente a las demás.
El Equipo Multidisciplinario al que pertenezco, maneja la técnica de la Punción Asistida desde el año 2006, acumulando una experiencia de gran valor a través del estudio de un promedio de aproximadamente 400 punciones de tiroides anuales. La evolución de nuestros conocimientos teóricos ha contado con aportes de diferente índole, y para definir ese camino podríamos utilizar el término de “autodidactas”. Hemos convertido en hábito la tarea de investigar y mantenernos al día a través de publicaciones periódicas (artículos, revistas, versiones digitales) en internet, asimismo realizamos mensualmente reuniones anatomoclínicas en las que se comparten experiencias y se discuten todos los casos quirúrgicos de patología tiroidea.
En nuestro caso, los pacientes que son sometidos a punción, son referidos de la consulta de endocrinología, donde han sido sometidos a un examen físico exhaustivo y se les ha indicado la realización de pruebas tiroideas de laboratorio que orientarán al cirujano en el diagnóstico y manejo de la Lesión. Además se les ha explicado brevemente la utilidad que tiene el estudio que se le indica.
Al llegar a la consulta, es indispensable que el paciente lleve consigo los resultados de sus exámenes y le sea informado en qué consiste el procedimiento.
En general, para cualquier estudio citológico es vital obtener una muestra de calidad. En el caso que nos ocupa, la muestra de tiroides debe ser adecuada en celularidad, representativa del nódulo objeto del estudio y apropiadamente fijada y coloreada, todos estos elementos permiten una adecuada interpretación de la misma.
Podemos decir con propiedad que la obtención de una muestra adecuada de la glándula tiroides, depende en gran medida de la experiencia y pericia del especialista que realiza la punción y de quien realiza el Control Citológico In Situ. Sin embargo es un procedimiento relativamente simple que incluye los siguientes pasos.
PREPARACION DEL PACIENTE
Siendo la punción de tiroides un procedimiento electivo, que se planifica, es importante informar al paciente en qué consiste el procedimiento al que será sometido, de su sencillez, la ausencia de dolor, y la brevedad del mismo, lo cual redunda en una mayor disposición y colaboración por parte del paciente durante el procedimiento. Un paciente bien informado, es un paciente colaborador.
Previamente le es solicitado al paciente suspender tratamientos con anticoagulantes y, si corresponde, cumplir su tratamiento antihipertensivo.
Debe describirse el pinchazo de la aguja y las molestias de la anestesia local (en caso de que se utilice) inmediatamente antes de ser percibidas por el paciente. Se debe pedir al paciente no tragar ni hablar mientras la aguja está en el nódulo ya que se movería del sitio preciso que deseamos muestrear, y asegurarle que será solo por un breve momento, y que de su comportamiento podría depender la repetición de la punción y la aparición de efectos secundarios.
En nuestra práctica, mantener una conversación agradable con el paciente durante el procedimiento, disminuye notablemente la ansiedad y aumenta la disposición a participar del mismo.
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
El paciente debe ubicarse sobre la camilla en decúbito supino, con la cabeza y el cuello hiperextendido hacia atrás, apoyando la parte alta de la espalda sobre una almohada de diseño especial en forma de cuña (Fig. 1) El grado de extensión no debería producir demasiada tensión de la piel que limite el procedimiento. El sitio de la punción de la aguja se limpia con alcohol o gel antibacterial. No se han reportado casos de infección en más de 3000 procedimientos.
ANESTESIA
En nuestro centro hay opiniones encontradas respecto al uso de la anestesia.
Encontramos pocas desventajas con el uso de un anestésico. En primer lugar, el paciente podría ser alérgico a la lidocaína sin saberlo. A pesar de ello no se han reportado casos de alergia. En segundo lugar, la anestesia podría ocultar el nódulo o cambiar su apariencia ecográfica. En estos casos, un suave masaje local facilita la dispersión y absorción del fluido.
Algunos médicos consideran que el uso de la anestesia es innecesario, ante la realidad de que la mayoría de los pacientes pueden tolerar las molestias. La mayor parte del dolor experimentado durante la punción, son molestias menores magnificadas por la ansiedad. Sin embargo otros consideran que su uso inspira tranquilidad al paciente y en ocasiones podría reducir el sangrado debido al efecto vasoconstrictor.
En nuestro centro utilizamos 1 a 2 ml de lidocaína al 2% para la piel y los tejidos subcutáneos evitando la mayoría de las veces infiltrar el nódulo objeto del muestreo. Sin embargo en casos donde la evaluación microscópica revela hemorragia, el infiltrar anestesia directamente sobre el nódulo antes de repetir la punción, ha demostrado disminuir estas limitaciones.
JERINGA
Utilizamos jeringas de 6 y 10ml las cuales proporcionan suficiente presión negativa para la obtención de la mayoría de las muestras citológicas.
AGUJA
Utilizamos agujas calibre 21, de 1,5 pulgadas las cuales se adecuan para la mayoría de los nódulos.
INTRODUCCION DE LA AGUJA
En nuestro centro todas las punciones son realizadas bajo guía ecográfica en tiempo real para identificar el nódulo tiroideo que se aspira, en particular comprobar el paso de la aguja a través del mismo.
Al ubicar el nódulo dominante o el que exhibe las características de mayor sospecha (bordes irregulares o poco definidos, microcalcificaciones, etc.) el médico mantiene fijo el transductor y con la otra mano inserta la aguja mientras se encuentra de pie al lado del paciente.
En este particular cabe destacar que existen dos métodos de punción, ambos equivalentes en utilidad, para la toma de la muestra.
En primer lugar insertando la aguja de forma perpendicular al transductor (Fig. 2). En este caso, no veremos en pantalla el recorrido de la aguja, sin embargo se podrá apreciar cuándo la punta de la misma se encuentra dentro del nódulo y cómo se modifica la estructura de éste.
Como segunda alternativa se puede insertar la aguja de forma paralela al transductor (Fig. 3). En este caso puede apreciarse el recorrido de la aguja y es más sencillo corregir el ángulo para acertar en el nódulo que se desea punzar.
Las dos técnicas son igualmente válidas, sin embargo la mayoría de los médicos se familiarizan sólo con aquella con la que se sienten más cómodos y seguros. Sin embargo lo ideal es que manejen ambas técnicas, lo que les permite un abordaje más eficiente de nódulos de cualquier dimensión y ubicación.
ASPIRACION
La maniobra consiste en introducir la aguja guiada con el eco, sosteniendo el transductor firmemente haciendo una ligera presión (es particularmente útil sobre nódulos ubicados en el istmo, con la intención de fijarlo y evitar su desplazamiento durante el procedimiento). Al comprobar que la punta ha traspasado el nódulo, y sólo hasta ese momento, se comienza a aspirar manteniendo la succión con una sola mano haciendo presión negativa, mientras se inserta y retira la aguja las veces necesarias en el mismo ángulo, o variándolo con la intención de muestrear diferentes zonas del mismo nódulo, lo cual depende de sus dimensiones. Consideramos que la muestra es apta cuando observamos que hay material en el centro de la base plástica de la aguja, mas no en el cuerpo de la jeringa. Ocasionalmente, cuando no aparece nada en la base de la aguja luego de haber aspirado durante algunos segundos, se gira la aguja mientras entra y sale hasta que algún material aparezca. Es de gran importancia evitar la coagulación de la muestra, esto se logra minimizando el tiempo que transcurre entre la punción y el extendido y fijación del material, lo cual debe hacerse inmediatamente. Ocasionalmente, los aspirados en los que la muestra cae dentro la jeringa son removidos por lavado con formol al 10%, seguido de centrifugación (en casos donde no se forma coágulo) y procesamiento por bloque celular.
EXTENDIDOS
Después de la aspiración, se retira la aguja de la jeringa y se inserta la punta dentro de un corcho para minimizar accidentes durante la manipulación. La base plástica de la aguja es golpeada sobre la lámina portaobjeto hasta desprenderse la muestra, e inmediatamente extendida con otra lámina frotando con suavidad una contra otra (Fig 4 y 5).Debe evitarse hacer una excesiva presión en este momento para evitar distorsionar la arquitectura celular. De este paso depende la distribución del material celular sobre la lámina, las características que el mismo exhiba posteriormente y la presencia o no de cambios degenerativos.
Actualmente, en promedio realizamos de dos a cuatro frotis de cada punción lo cual nos garantiza un muestreo adecuado.
FIJACIÓN
La fijación debe ser compatible con la técnica de tinción empleada. En nuestro caso utilizamos la coloración Clásica de HE y por lo tanto fijamos nuestros extendidos de inmediato con alcohol isopropílico al 100%.
CUIDADOS POST PUNCION
Se aplica cura compresiva, se recomienda frio local y se indican analgésicos sin salicilatos si se presenta alguna molestia.
