Historia del Bocio en América Latina

Quise compartir hoy, este interesante artículo que aborda la Historia del Estudio del Bocio en América Latina. 

Considero que todos los que trabajamos en el manejo de la Patología Tiroidea deberíamos conocer los orígenes del trabajo en el que participamos hoy en día.

Extraído de la Revista Médica Universitaria - Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuyo, República Argentina.

Vol 3 - Nº 1 - 2.007 

He aquí la publicación completa:

Breve historia del bocio en América Latina y del Instituto

del Bocio de Mendoza.

Perinetti H. A.

Instituto de Patología Tiroidea. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad

Nacional de Cuyo.

La existencia o no de bocio endémico previo a la conquista ha sido motivo de una intensa polémica que no se ha cerrado. Los estudios lingüísticos ("las lenguas son los más antiguos monumentos que de los tiempos históricos nos han llegado", Mas Muller) muestran que los aztecas lo denominaban Quechpezahuailizti, los mayas Pjadsisi y los incas en quechua y aymará Ccoto o Kcoto, que significa montón, lo que indica que el bocio existía; lo que no es posible es saber si su frecuencia era tal como para denominarlo endémico. Los análisis de crónicas, como las de Guaman Poma, Fray Bartolomé de las Casas de fines 1500 y mediados de 1600, Garcilaso (1609), hacen pocas referencias al coto. Los ejemplos de cerámicas prehispánicas que muestran abultamientos en el cuello son pocos y discutibles como lo establece Greenwald; lo mismo sucede con los dibujos y pinturas de la época. Las pocas evidencias de culturas prehispánicas en nuestro medio hacen que no podamos aportar nada a la polémica.

Lo que sí es evidente es que a partir de mediados del siglo XVIII, las referencias son abundantes, como así también los afectados. El coto fue considerado una enfermedad monstruosa que se propagaba rápidamente en la república de Nueva Granada (Gran Colombia). Es una enfermedad repugnante cuyas consecuencias inmediatas presentan el estado más deplorable que pueda verse en la especie humana (reflexiones sobre la enfermedad que vulgarmente se llama coto, Santa Fe de Bogotá, 1794, autor anónimo). Tal es la preocupación que en 1808 Don Francisco José Callas establece un premio para estimular su estudio, que es obtenido por Don José Joaquín Camacho, abogado, quien lo atribuye a los "ayres viciados". Posteriormente Don Francisco Varela remite tres libras de sal que llaman "Burila", que es un remedio eficaz para curar los cotos y Don Nicolás Tanco en una curiosa carta dice no me parece que está reservado a los literatos (convocados para el mencionado premio), y á los hombres que han frecuentado los colegios coger la pluma y comunicar sus pensamientos y observaciones. Los que no hemos saludado las aulas, los que somos llamados ignorantes podemos decir lo que hemos visto, como resulte en bien de la humanidad.....Corre en esta Villa con mucha fama para curar los cotos la sal que se extrae de la Vega de Suplía.....Ya me parece que oygo á los que creen que todo se ha de explicar en griego, en latín ó en un idioma que nadie entiende: empirismo, empirismo, empirismo y los que no saben más lengua que la nativa, son los que han enseñado los pocos remedios que tenemos. Un infeliz Indio de Loxa enseño á los Doctores y á toda la Europa que la corteza de su Quinquina curaba las calenturas intermitentes: después le pusieron nombres sabios... se hicieron muchos volúmenes... y hoy hacemos lo que hizo el indio de Loxa.... ponemele á este remedio un poco de frase científica.... pues más vale que se curen los desgraciados con este remedio, aunque se le dé el epíteto de empírico, Mayo 25 de 1809.

El yodo fue descubierto por Courtouis y Gay Lussac en 1811. Generalmente en la literatura médica se reconoce que fue J.B. Boussingault quién por primera vez en 1813, recomendó la adición de pequeñas cantidades de yodo a la sal como medida preventiva contra el bocio. Este agrónomo encabezó la delegación científica que desde Francia viajó a la Gran Colombia por encargo del Gobierno del General Francisco de Paula Santander. La idea nació del análisis de sales que los individuos afectados con bocio, traían de lugares distantes porque tenían la cualidad de disminuir el bocio. El análisis demostró que eran ricas en yodo. Proust parece que lo usó en forma específica en 1816 y Coindet y otros lo usaron para tratar el bocio en Inglaterra y Suiza en el mismo tiempo.

El bocio Endémico en la Argentina hasta fines del siglo XIX  

La tradición afirma que la ciudad de San Miguel de Tucumán, fundada en 1565 en la margen del Río Pueblo Viejo, debió ser traslada 120 años después al sitio que actualmente está, en vista de que la población se estaba volviendo idiota. Sabemos muy bien que toda clase de retardos mentales fueron atribuidos al bocio en las regiones donde existía, lo que hoy es inaceptable, pero las insuficiencias tiroideas pueden dar idiotas y cretinos.

En 1793 el Conde Maule, don Nicolás de la Cruz y Bahamonde aporta las primeras referencias al bocio en Mendoza, escribe que en las Postas de Corocorto (hoy Desaguadero) el encargado de ella era una persona oriunda de Malta, casado, con tres hijos, y que todos incluso su esposa padecían de Coto en la garganta.

En 1821 el viajero Peter Schmidt Mayer, que pasó el verano de 1821 en Mendoza escribió ...en igual forma hombres y mujeres y se dice que las 4/5 partes de la población de Mendoza, vense, bien con un tumor marcado de la glándula tiroides o bien con cuellos hipertrofiados, y agrega ...a pesar de este padecimiento las gentes son alegres, sus bailes lentos y armoniosos. Los mendocinos revelan un fondo amable, sencillo y hospitalario; a pesar de su falta de conocimientos, demuestran poseer, hasta en las clases más pobres, una buena dosis de sentido común, de sano criterio y de maneras apuestas y viriles que rara vez se manifiestan tan plenamente en esta parte del mundo. Esta descripción es de gran valor ya que muestra que si bien el bocio estaba muy extendido, no eran comunes las formas graves de hipotiroidismo, como se describen en otras partes de América en esa época.

El Censo Nacional de 1869 muestra que Mendoza con 65.413 habitantes es la provincia con más bocios, 2.7% de la población tiene bocio visible, o sea que se comprueba que Mendoza es en ese momento una región de bocio endémico.

En 1876 el Dr. D. N. Morales estudia el bocio en Mendoza y observa que ataca más a gente pobre, vinculándolo a las condiciones generales en que viven y se alimentan. Un año más parte del Dr. Abraham Lemos efectúa un minucioso estudio y lo atribuye a la mala calidad de las aguas y a los vientos malsanos. En 1895 el Dr. Samuel Gache dice que una de las endemias más desarrolladas en la República Argentina es el bocio y lo atribuye a la falta de oxígeno, yodo y bromuro en las aguas y al exceso en ellas de magnesio y fluoruro de calcio. Sostiene que en la Argentina se desarrolla el bocio en las regiones montañosas como Mendoza, San Juan, Tucumán, Salta y Jujuy, aunque lo encuentra también en Corrientes. Hace notar que ataca especialmente a las mujeres y cita que a pequeña distancia de la Capital de Mendoza, existe un barrio llamado de San Vicente, en donde el bocio es tan común que los habitantes de otras villas los llaman "vicentinos o cotudos"; hoy forma parte del departamento de Godoy Cruz. En el volumen sobre Saneamiento de la Provincia de Mendoza publicado por el Ing. Emilio Coni, el Dr. José A. Salas refiere que aparentemente el bocio ha desaparecido, ya gracias al eficaz perfeccionamiento de las razas primitivas (?) y a las mejoras higiénicas que desde hace tiempo vienen introduciéndose poco a poco en la provincia. Aclara que dice aparentemente, porque el bocio existe lo mismo que antes en casi todas las personas, pero limitado a una ligera hipertrofia.

Estudio sistemático de la endemia. Creación del Instituto del Bocio

Comprobación de la endemia

La elevada frecuencia de bocio se conocía desde hacía dos siglos en Mendoza. Ésta estaba habitada por un pueblo de "cotudos". Gente de gruesos cuellos, afectados por el mal que ocasiona la carencia de yodo en el organismo. 

El Doctor Pedro Ferreyra, quien fuera director del Cuerpo Médico Escolar de Mendoza, fue quien inició la profilaxis en los escolares de la provincia en forma parcial, a través del suministro de una pastilla yodada que administraba a los niños afectados.

En 1941, los Dres. Héctor Perinetti y José E. Freneaux junto a los médicos y visitadoras sociales del Cuerpo Médico Escolar, realizaron la primera encuesta en toda la extensión de la Provincia, cuyas cifras indicaron que de los escolares de 6 a l5 años el 46% padecía la enfermedad. Por lo tanto les indicaron el mismo medicamento que utilizaba el Dr. Pedro Ferreyra a todos los alumnos, es decir, las pastillas yodadas una vez por semana.

Ese mismo año los Dres. Ramón Notti, Enzo Criscuolo y Mario Lauro Olascoaga realizaron la primera encuesta en el reclutamiento militar, detectando que el 12% de los varones de Mendoza eran bociosos. Se había probado la endemia.

Estudios de su causa

Los estudios del contenido de yodo en Mendoza fueron realizados por los laboratorios de Obras Sanitarias de la Nación, y por la Universidad Nacional de Cuyo. Los resultados indicaron la gran pobreza o aún la ausencia del elemento en aguas de consumo domiciliario y de riego.

Creación del Instituto del Bocio

Tras esos estudios fueron numerosas las tentativas que se hicieron para instituir un centro en Mendoza que se ocupara del bocio. En 1941 el Gob. Dr. Adolfo Vicchi envía a la Legislatura un proyecto para la creación del Instituto del Bocio y designa una comisión honoraria presidida por el Dr. Enrique del Castillo, integrada por los Dres. Luis Carrer, Carlos Segura Walrond, José Freneau, Carlos Padín, Héctor Perinetti y Ernesto Maneschi la que se abocará a la organización del instituto, que no se puede concretar.

En tal sentido resulta justo rendir homenaje al senador nacional Gilberto Suárez Lagos (por Mendoza) y a su similar por Buenos Aires, Alfredo Palacios, quienes se preocuparon para concretar esa aspiración, que hasta el momento siempre había fracasado.

Además el diputado provincial A. Leiva presentó por su parte un proyecto de ley que es aprobado, para el uso obligatorio de la sal yodada. Pero en su afán de perfeccionarlo, ya que en ese momento en el país no se disponía de sal yodada lo retira, por lo que la ley no es aprobada.

En 1950 el Dr. Héctor Perinetti viajó a Boston y visitó el Centro de Tiroides del Hospital General de Massachussets, donde el profesor James Howard Means se interesó por las características de la endemia del bocio que allí expusiera. Surgió inmediatamente un acuerdo ”Enviemos una misión a la Argentina para estudiar el bocio endémico con métodos modernos y que ésta sea una misión conjunta de Estados Unidos y Argentina, más particularmente, del Massachussets General Hospital, de la Universidad Nacional de Cuyo y del Hospital Central de Mendoza” , aclara “que el motivo fue de pura curiosidad científica”.

A su regreso a Mendoza, informó a las autoridades provinciales y de la Universidad Nacional de Cuyo acerca de esta importante oportunidad. Gracias a los esfuerzos de los Dres. Amadeo y Fernando Cicchitti, que ocupaban los cargos de Decano de la Facultad de Ciencias Médicas y Ministro de Salud Publica de la Provincia respectivamente, se pudo concretar la formación en el Hospital Central del Instituto del Bocio, que se venía solicitando desde hacia mucho tiempo. El 12 de abril de 1951 la Provincia y el 18 de mayo la Universidad Nacional de Cuyo aprobaron el proyecto formando la División e Instituto del Bocio, en un único centro en el Hospital Central. Dirigido por el Dr. Héctor Perinetti e integrado por los Dres. Silesio Ortiz, Luis Staneloni y Jorge Nacif, Armando Yaciofano y los bioquímicos Jorge Itoiz y Aurora Barbeito.

Estudios sobre el metabolismo del yodo

El 18 de mayo de 1951 llegó a Mendoza procedente de Boston la misión dirigida por el Dr. John B. Stanbury e integrada por los Dres. Gordon Brownell y Douglas S. Riggs, con los equipos y el material radiactivo los que fueron donados al Instituto. Durante dos meses realizaron estudios sobre el metabolismo del yodo en la población bociosa y algunos voluntarios no bociosos de esta ciudad.

Fue la primera vez que se utilizó el yodo radiactivo para estudiar la glándula tiroides carente de yodo en el mundo, investigación que aportó nuevos conocimientos y tuvo gran difusión, se publicaron libros en castellano e inglés que se constituyeron en referencias para el tema.

En 1952 se conocía que el bocio en Mendoza

1. Era endémico y extendido a toda la provincia

2. Las aguas eran pobres o carentes de iodo

3. La dieta aportaba la 1/4 parte de iodo necesario

4. La glándula depuraba y elaboraba el yodo rápidamente

5. Las hipertrofias eran parcialmente compensadoras

6. No existían sustancias bloqueadoras

En base a esos resultados y a la difusión periodística de los mismos a la población, el Gobierno Provincial sancionó en 1952 la ley 2112, que establece el uso obligatorio de sal enriquecida con yodo en toda la provincia, siendo Mendoza el primer sitio en Centro y Sudamérica en tener una ley que se aplicaba para combatir el bocio y uno de los primeros en el mundo en que su uso era obligatorio. Esta experiencia se tomó como base para la sanción de la Ley nacional 17259 de sal yodada en 1967.

Hubo bastantes dificultades en la Argentina para yodar la sal, debido a que el producto nacional es muy ácido. Por lo tanto primero debía ser neutralizada y luego yodada. Pero el efecto del yodo con ese procedimiento sólo duraba tres meses, por lo tanto no resultaba muy útil para las necesidades de la población. Posteriormente en Francia, la casa R. Poulenc descubrió un método para obtener sal yodada estable que se utilizó universalmente debido a que simplificó el procedimiento a través de la utilización de yodato de potasio.

Al dictarse la ley 2112 y su decreto reglamentario, comenzó el consumo obligatorio de sal yodada en Mendoza en 1953.

En 1964 asume la dirección del Instituto el Dr Luis Staneloni y 15 años después de la instauración de la ley, en 1968 y con igual metodología bajo su dirección, se realiza una nueva encuesta en las escuelas primarias y secundarias de la Provincia. Se tuvo la satisfacción de ver que del 46% registrado en 1941 había descendido al 3.2%. Es decir que se había eliminado más del 93% de los bocios. Cifras que indican que los trabajos que se habían realizado eran ciertos, ya que la endemia del bocio se debía fundamentalmente a la carencia de yodo, y que con el uso de sal yodada que costó muy poco dinero a la población, el problema generalizado había desaparecido.

En 1968 y 1993, se estudian poblaciones aisladas de Malargüe y Lavalle que no consumen regularmente sal yodada, en los que comprueba una incidencia de bocio similar a la de la encuesta 1941.

Actualidad

En 1987 las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo resuelven poner el nombre de ”Dr. Héctor Perinetti” al Instituto del Bocio cuya designación había cambiado a Instituto de Patología Tiroidea, en homenaje a la labor de su creador.

En 1988 obtiene el cargo por concurso de Director del Instituto el Dr. Héctor A. Perinetti. Si bien el bocio endémico, o sea aquél que afecta a gran parte de la población se ha reducido drásticamente y/o desaparecido, el Instituto del Bocio, dada la gran experiencia acumulada, se transformó en un centro de referencia regional e internacional para las enfermedades de la glándula tiroides. Esto se refleja en la atención hasta la actualidad de más de 20.000 enfermos, la publicación de 80 trabajos en revistas especializadas, tres libros, participación con capítulos en varios libros, numerosas conferencias y notas de divulgación. Actualmente las investigaciones se orientan especialmente al estudio, tratamiento y evaluación de los resultados en cáncer de tiroides. Acorde con los progresos actuales de la medicina, en conjunto con el Instituto de Biología Molecular de la Facultad de Ciencias Médicas, se ha constituido un Centro para el estudio de un tipo especial de cáncer de tiroides hereditario, que es el primero en su tipo en el país.

A lo largo de 50 años se ha cumplido con el objetivo de su fundador, Dr. Héctor Perinetti, que finaliza la primera memoria anual escribiendo "la labor desarrollada hasta ahora es sólo el comienzo... si se mantiene su actual ritmo de labor sin dificultades... los beneficios que brindará serán indudables en la salud física y psíquica de la población. Será también un centro de estudio y enseñanza para aquéllos que emprendan la carrera médica o sus afines".

Actualmente se calcula que 200 millones de habitantes padecen enfermedades por deficiencia de yodo.

Como establece Stambury en su libro “Endemic Goiter and Endemic cretinism” el éxito en la profilaxis del bocio endémico no depende de razones científicas, sino de razones socio-económicas, culturas y política, ya que los medios para erradicar la endemia son bien conocidos. Se logra cuando se reúnen los siguientes requisitos:

1) población concientizada del problema

2) dirigencia consciente motivada por especialistas

3) legislación adecuada

4) implementación correcta y controlada de la ley

5) evaluación periódica

En Mendoza se dieron estas circunstancias para alcanzar el éxito. 

Este trabajo pretende ser un homenaje a un pueblo, a una institución, y a los hombres que posibilitaron que las nuevas generaciones no padeciesen este flagelo.

Aspectos Técnicos de la Punción Aspiración con Aguja Fina de la Glándula Tiroides

Antes de entrar de lleno el tema de la interpretación de la citología de la glándula tiroides, me gustaría compartir algo de información referente a la toma de la muestra, ya que es de gran importancia que los profesionales involucrados en este tipo de procedimientos dominen los aspectos técnicos de la misma.

En primera instancia es importante resaltar que la experiencia de 10 años en la realización de este procedimiento, nos ha demostrado que es necesario que las punciones de tiroides sean ecoguiadas.

Las características imagenológicas que distinguen a los nódulos benignos de los sospechosos, o claramente malignos, justifican perfectamente el empleo de la ecografía, no solo para aumentar la precisión en el abordaje de la zona que se desea muestrear, sino además para discernir, en el contexto de la enfermedad multinodular, qué nódulo debe ser objeto de dicho muestreo.

Aclarado este punto, y dando por hecho que todas las punciones que realicemos serán guiadas por ecógrafo, continuemos.

Frente a un aumento en el volumen de citologías por PAAF de la Glándula Tiroides y la implementación de nuevas pautas para la clasificación de la patología tiroidea, aumenta asimismo el interés de los profesionales en el área de la Citopatología por adentrarse en el conocimiento de la técnica y las claves para realizar una correcta interpretación de este tipo de muestras. 

Está de más decir que aparte de escasa, la literatura concerniente a este tema es costosa, sin mencionar el hecho de que son pocas las referencias que se hacen de la experiencia latinoamericana en este campo.

Cada equipo de profesionales que labora en el área de la patología tiroidea, de acuerdo a sus realidades específicas, desarrolla una Técnica de Punción particular, que si bien parte de las generalidades que dicta la teoría, termina siendo siempre diferente a las demás.

El Equipo Multidisciplinario al que pertenezco, maneja la técnica de la Punción Asistida desde el año 2006, acumulando una experiencia de gran valor a través del estudio de un promedio de aproximadamente 400 punciones de tiroides anuales. La evolución de nuestros conocimientos teóricos ha contado con aportes de diferente índole, y para definir ese camino podríamos utilizar el término de “autodidactas”. Hemos convertido en hábito la tarea de investigar y mantenernos al día a través de publicaciones periódicas (artículos, revistas, versiones digitales) en internet, asimismo realizamos mensualmente reuniones anatomoclínicas en las que se comparten experiencias y se discuten todos los casos quirúrgicos de patología tiroidea.

En nuestro caso, los pacientes que son sometidos a punción, son referidos de la consulta de endocrinología, donde han sido sometidos a un examen físico exhaustivo y se les ha indicado la realización de pruebas tiroideas de laboratorio que orientarán al cirujano en el diagnóstico y manejo de la Lesión. Además se les ha explicado brevemente la utilidad que tiene el estudio que se le indica.

Al llegar a la consulta, es indispensable que el paciente lleve consigo los resultados de sus exámenes y le sea informado en qué consiste el procedimiento.

En general, para cualquier estudio citológico es vital obtener una muestra de calidad. En el caso que nos ocupa, la muestra de tiroides debe ser adecuada en celularidad, representativa del nódulo objeto del estudio y apropiadamente fijada y coloreada, todos estos elementos permiten una adecuada interpretación de la misma.

Podemos decir con propiedad que la obtención de una muestra adecuada de la glándula tiroides, depende en gran medida de la experiencia y pericia del especialista que realiza la punción y de quien realiza el Control Citológico In Situ. Sin embargo es un procedimiento relativamente simple que incluye los siguientes pasos.

PREPARACION DEL PACIENTE

Siendo la punción de tiroides un procedimiento electivo, que se planifica, es importante informar al paciente en qué consiste el procedimiento al que será sometido, de su sencillez, la ausencia de dolor, y la brevedad del mismo, lo cual redunda en una mayor disposición y colaboración por parte del paciente durante el procedimiento. Un paciente bien informado, es un paciente colaborador.
Previamente le es solicitado al paciente suspender tratamientos con anticoagulantes y, si corresponde, cumplir su tratamiento antihipertensivo.
Debe describirse el pinchazo de la aguja y las molestias de la anestesia local (en caso de que se utilice) inmediatamente antes de ser percibidas por el paciente. Se debe pedir al paciente no tragar ni hablar mientras la aguja está en el nódulo ya que se movería del sitio preciso que deseamos muestrear, y asegurarle que será solo por un breve momento, y que de su comportamiento podría depender la repetición de la punción y la aparición de efectos secundarios.
En nuestra práctica, mantener una conversación agradable con el paciente durante el procedimiento, disminuye notablemente la ansiedad y aumenta la disposición a participar del mismo.

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

El paciente debe ubicarse sobre la camilla en decúbito supino, con la cabeza y el cuello hiperextendido hacia atrás, apoyando la parte alta de la espalda sobre una almohada de diseño especial en forma de cuña (Fig. 1) El grado de extensión no debería producir demasiada tensión de la piel que limite el procedimiento. El sitio de la punción de la aguja se limpia con alcohol o gel antibacterial. No se han reportado casos de infección en más de 3000 procedimientos.



ANESTESIA

En nuestro centro hay opiniones encontradas respecto al uso de la anestesia.
Encontramos pocas desventajas con el uso de un anestésico. En primer lugar, el paciente podría ser alérgico a la lidocaína sin saberlo. A pesar de ello no se han reportado casos de alergia. En segundo lugar, la anestesia podría ocultar el nódulo o cambiar su apariencia ecográfica. En estos casos, un suave masaje local facilita la dispersión y absorción del fluido.
Algunos médicos consideran que el uso de la anestesia es innecesario, ante la realidad de que la mayoría de los pacientes pueden tolerar las molestias. La mayor parte del dolor experimentado durante la punción, son molestias menores magnificadas por la ansiedad. Sin embargo otros consideran que su uso inspira tranquilidad al paciente y en ocasiones podría reducir el sangrado debido al efecto vasoconstrictor.
En nuestro centro utilizamos 1 a 2 ml de lidocaína al 2% para la piel y los tejidos subcutáneos evitando la mayoría de las veces infiltrar el nódulo objeto del muestreo. Sin embargo en casos donde la evaluación microscópica revela hemorragia, el infiltrar anestesia directamente sobre el nódulo antes de repetir la punción, ha demostrado disminuir estas limitaciones.

JERINGA

Utilizamos jeringas de 6 y 10ml las cuales proporcionan suficiente presión negativa para la obtención de la mayoría de las muestras citológicas.

AGUJA

Utilizamos agujas calibre 21, de 1,5 pulgadas las cuales se adecuan para la mayoría de los nódulos.

INTRODUCCION DE LA AGUJA

En nuestro centro todas las punciones son realizadas bajo guía ecográfica en tiempo real para identificar el nódulo tiroideo que se aspira, en particular comprobar el paso de la aguja a través del mismo.
Al ubicar el nódulo dominante o el que exhibe las características de mayor sospecha (bordes irregulares o poco definidos, microcalcificaciones, etc.) el médico mantiene fijo el transductor y con la otra mano inserta la aguja mientras se encuentra de pie al lado del paciente.
En este particular cabe destacar que existen dos métodos de punción, ambos equivalentes en utilidad, para la toma de la muestra.
En primer lugar insertando la aguja de forma perpendicular al transductor (Fig. 2). En este caso, no veremos en pantalla el recorrido de la aguja, sin embargo se podrá apreciar cuándo la punta de la misma se encuentra dentro del nódulo y cómo se modifica la estructura de éste.



Como segunda alternativa se puede insertar la aguja de forma paralela al transductor (Fig. 3). En este caso puede apreciarse el recorrido de la aguja y es más sencillo corregir el ángulo para acertar en el nódulo que se desea punzar.



Las dos técnicas son igualmente válidas, sin embargo la mayoría de los médicos se familiarizan sólo con aquella con la que se sienten más cómodos y seguros. Sin embargo lo ideal es que manejen ambas técnicas, lo que les permite un abordaje más eficiente de nódulos de cualquier dimensión y ubicación.

ASPIRACION

La maniobra consiste en introducir la aguja guiada con el eco, sosteniendo el transductor firmemente haciendo una ligera presión (es particularmente útil sobre nódulos ubicados en el istmo, con la intención de fijarlo y evitar su desplazamiento durante el procedimiento). Al comprobar que la punta ha traspasado el nódulo, y sólo hasta ese momento, se comienza a aspirar manteniendo la succión con una sola mano haciendo presión negativa, mientras se inserta y retira la aguja las veces necesarias en el mismo ángulo, o variándolo con la intención de muestrear diferentes zonas del mismo nódulo, lo cual depende de sus dimensiones. Consideramos que la muestra es apta cuando observamos que hay material en el centro de la base plástica de la aguja, mas no en el cuerpo de la jeringa. Ocasionalmente, cuando no aparece nada en la base de la aguja luego de haber aspirado durante algunos segundos, se gira la aguja mientras entra y sale hasta que algún material aparezca. Es de gran importancia evitar la coagulación de la muestra, esto se logra minimizando el tiempo que transcurre entre la punción y el extendido y fijación del material, lo cual debe hacerse inmediatamente. Ocasionalmente, los aspirados en los que la muestra cae dentro la jeringa son removidos por lavado con formol al 10%, seguido de centrifugación (en casos donde no se forma coágulo) y procesamiento por bloque celular.

EXTENDIDOS

Después de la aspiración, se retira la aguja de la jeringa y se inserta la punta dentro de un corcho para minimizar accidentes durante la manipulación. La base plástica de la aguja es golpeada sobre la lámina portaobjeto hasta desprenderse la muestra, e inmediatamente extendida con otra lámina frotando con suavidad una contra otra (Fig 4 y 5).Debe evitarse hacer una excesiva presión en este momento para evitar distorsionar la arquitectura celular. De este paso depende la distribución del material celular sobre la lámina, las características que el mismo exhiba posteriormente y la presencia o no de cambios degenerativos.
Actualmente, en promedio realizamos de dos a cuatro frotis de cada punción lo cual nos garantiza un muestreo adecuado.







FIJACIÓN

La fijación debe ser compatible con la técnica de tinción empleada. En nuestro caso utilizamos la coloración Clásica de HE y por lo tanto fijamos nuestros extendidos de inmediato con alcohol isopropílico al 100%.

CUIDADOS POST PUNCION

Se aplica cura compresiva, se recomienda frio local y se indican analgésicos sin salicilatos si se presenta alguna molestia.

Estrenándome como Blogger

Desde hace algunos años, y motivada por mi humilde pero creciente avance en el Área de la Citopatología de Tiroides, he tenido la inquietud de hacer un pequeño y breve manual de interpretación de este tipo de muestras para compartir con otros, que como yo hace diez años, tropiezan iniciando ese camino.

La interpretación de la citología de tiroides ha pasado a ser la parte de mi trabajo que más disfruto y creo que eso se debe al contexto en el que ocurre. 

Por fortuna tengo acceso a toda la información relacionada con el paciente y su enfermedad tiroidea desde el inicio hasta la resolución de la misma. Formo parte de un equipo multidisciplinario que discute mensualmente cada caso quirúrgico. Tengo acceso a los datos de la historia del paciente, acompaño al cirujano durante la inspección clínica, puedo palpar las lesiones, observar la pérdida de simetría en los cuellos, observo con atención cada ecografía y las características de cada tipo de nódulo, se como se siente cada textura al punzar en casi cada patología, fibrosos, blandos, crujientes, etc. Extiendo el material de las punciones, lo fijo y coloreo inmediatamente. Me lleno en privado de una deliciosa gloria al colocar esas láminas en el microscopio y comprobar la calidad de nuestro trabajo. Asisto a las Biopsias Extemporáneas de las cirugías de tiroides que así lo requieran, toco esas glándulas, muchas veces las corto, aprecio el aspecto macroscópico, comparo con lo observado previamente a través del ecógrafo, en ocasiones hago el corte congelado, y si bien no forma parte de mis responsabilidades dar el diagnostico histológico, en numerosas ocasiones acompaño al patólogo en el dictamen de una conclusión diagnóstica de estos cortes.

Soy realmente muy afortunada al haber encontrado este terreno fértil donde ha sido posible aprender tanto. Ser parte de un equipo multidisciplinario. 

Ya son diez años desde aquel 2.006 en que conocí en Bogotá al Dr Alejandro Velez. 

Escuchar su experiencia en la asistencia de las punciones de tiroides me marcó. Regresé a mi país convencida de que era necesario reproducir su trabajo en el centro donde trabajo para reducir las numerosas muestras inadecuadas que recibíamos. 

Me costó ganarme la confianza de todos los médicos, pero poco a poco la solidez de los resultados hablaban por sí mismos. Hoy día puedo decir con orgullo que el 100% de las punciones de tiroides que se realizan en la Unidad donde hago vida profesional, son asistidas por mi persona.

Desde aquellos inicios en que todo comenzó a salir bien, y como mencionaba al principio, he tenido la inquietud de concretar de alguna manera el proyecto que me permita compartir tantos detalles y pistas que pueden ayudar a otros a hacer mejor su trabajo. 

Espero que este sea un buen comienzo...